按病种付费3.0版来了 多项调整明确支持医疗创新

《科创板日报》9月3日讯（记者 史士云）9月2日，国家医保局举行按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，就分组调整的重点方向和相关变化，以及病种分组原则等进行了官方解读。

与此同时，《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》同步发布，这也是继2019年的1.0版分组，2024年2.0版分组方案之后的第三版分组方案和技术规范。

据了解，国家医保局自2019年启动DRG付费国家试点，2020年推出DIP付费国家试点，并于2021年部署医保支付方式改革三年行动计划，在试点经验之上推动改革扩面提质。历经三年试点探索与三年专项落地，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构的“全覆盖”。

国家医保局医药服务管理司司长‌黄心宇在发布会上表示，从改革成效来看，2025年职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和 0.94%，共有28个省份住院患者自负担费用绝对额有所降低。

2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。

▌将机器人辅助手术单独分组

按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”，主要分为DRG付费和DIP付费两种形式，是医保支付制度改革的核心方式之一。

随着医疗技术的迭代更新，按病种付费并非是一成不变的静态清单，而是需要动态调整以适应临床变化。根据国家医保局此前印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上为每两年调整一次。

其中，DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组，DIP病种库的调整重点则聚焦于核心病种和综合病种。

因此，病例分组的划定方式，决定了医保支付标准能否精准匹配真实的诊疗耗费，避免“轻重病例一锅算”。

北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰做了一个形象的比喻，此次3.0版方案好比将原来放在一个“大篮子”里的病例，通过进一步细化标准，分到了不同的“小篮子”中。

具体来看，相较2.0版本，3.0版本主要有5个方面的调整。

分组更加精细化。DRG核心分组由2.0版的409组扩充至492组，细分组由634组增加至825组。这意味着原本归属于同一大类的病例被拆分为更为精细的病组。比如康复学科新增4个分组，疼痛学科新增2个分组，介入治疗相关操作新增33个分组。并将血液肿瘤从实体肿瘤大类中独立拆分，耐药结核也单独成组。

更加重视重视”一老一小”的特殊群体。3.0版方案针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一，针对无痛分娩也单独设置了3个支付分组。

更加明确支持医疗创新。针对机器人辅助手术进行了单独分组，机器人手术具备技术门槛高、耗材成本与人力投入较高的特征，本次单独设组，清晰释放了国家鼓励医疗技术创新的信号。

进一步优化分组逻辑，更加贴合临床实际。以连续96小时呼吸机使用为例，原有规则是只要包含该操作，就被归入高价值重症病组，新版分组方案调整为只有在主要诊断里写明，才能被纳入重症分组。

精简合并症和并发症清单。此次3.0版方案的严重合并症和并发症较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个。例如将幻听、幻觉由严重合并症调整为一般合并症，便秘、牙龈增生等较轻情况则被直接移出合并症清单。

“此次调整后，医保支付将更加聚焦对医疗资源消耗影响大的核心疾病。简而言之，整体分组框架没有变，但触发分层的门槛变得更严了。”颜冰说道。

和DRG分组数量增加形成对比，DIP核心病种则从2.0版本的9520个精简至5125 个，体量近乎减半，相当于对原有病种清单做了一轮瘦身。

首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍对此称，核心病种数量减少，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%，原因在于以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。对于因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致资源消耗差异较大的病例则继续细分。

另值得一提的是，3.0版方案还首次在国家层面出台基层病种，包括DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。

基层病种是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，相关医疗机构具备承接能力且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。

而基层病种确定以后，一个重要规则是“同病同付”，即在一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。

国家卫健委基层司副司长陈凯表示，各地也会参考国家公布的基层病种，结合当地医疗卫生资源布局、基层服务能力和居民医疗服务需求，合理确定本地的基层病种。基层病种的“同病同付”将进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

▌“特例单议”机制再优化

按病种付费后，单个病种究竟按照多少钱与医院结算，以及结余留用如何管理，是医疗机构的关注重点之一。

通俗来讲，病种支付标准由医保部门结合病种分组结果，依托历史医疗费用数据测算得出，是医保机构与定点医疗机构开展住院服务费用结算的基准。而病种结余资金正是该病种的医保支付标准和医院按项目核算的实际诊疗费用之间的差额，二者紧密关联。

在《关于印发按病种付费3.0版分组方案的通知》中，对支付标准和结余留用都作出了明确要求。

据黄心宇介绍，一方面国家医保局提出要更加科学合理测算病种支付标准，在完善运营服务费总额管理的基础上，结合医疗机构三年真实结算数据，做好病种权重和费率测算。

原则上前三年的数据按照1:2:7的比例进行测算，各地要根据医保基金运行、疾病变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算确定病种支付标准，使支付标准更加贴近临床实际。

此外，对实行浮动费率的地区，国家医保局鼓励探索向弹性费用转型，通过固定费率与浮动费率相结合，避免出现费率完全浮动去影响医疗机构对于医保基金的支付预期。

另一方面，国家医保局提出要更加规范病种结余留用的管理。医疗机构通过规范医疗行为使实际发生的消耗低于病种支付标准，产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构。具体留用比例和方法由统筹地区根据基金运行、医疗服务提供情况等确定。

不过，病种支付标准并非医院救治每一位患者时不可逾越的“费用上限”。

黄心宇强调，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用，基于患者群体数据形成的病种费用“均值”。因此，医疗机构在进行内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。

按病种付费的支付标准，大多参考同类病例的平均诊疗成本划定。但临床总会遇到病情复杂、花费显著偏高的疑难重症患者，加上层出不穷的新药、新耗材与新技术，因此政策配套设立了特例单议机制，专门应对这类特殊情形。3.0版方案对特例单议也提出了新要求。

国家医保局医保中心副主任赵欣表示，特例单议重点支持医疗机构使用新药、新耗材、新技术收治疑难复杂重症，医疗机构可自主向医保经办机构申报，经专家审核评议后，符合条件的可给予合理补偿。

根据2.0版方案，DIP的特例单议数量占比为千分之五。而在3.0版方案中，自2027年起，这一比例上限被明确上调至不超过出院总病例的1%。与此同时，DRG的特例单议比例则维持在不超过总病例数5%的水平。

以往部分地区落地政策时，直接把特例单议的额度按固定比例分配给各家医院。这种粗放式分配造成资源错配：承担大量疑难重症救治任务的三甲机构额度紧张，而以普通常见病诊疗为主的基层医疗机构，相应名额却出现闲置浪费。

针对该情况，3.0版方案明确了特例单议数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构，可根据医疗机构级别、类型及功能定位等实施差异化管理，让真正有需求的医疗机构获得更加充足的申报空间。

评审节奏同样得到提速。3.0版方案缩短了评审周期，要求按月或按季度常态化开展特例单议审核，并倡导采用线上双盲评审模式，进一步提高效率和透明度。

赵欣表示，政策调整的目的就是打消医疗机构的后顾之忧，在收治疑难危重症患者时能真正“敢治、能治、安心治”。